Goed Voorbeeld:	Integrale ouderenzorg
Locatie:	Gezondheidscentrum Terwinselen
Partner:	Wijkzorgcentrum Firenschat (onderdeel van MeanderGroep)
Contactpersoon:	Els Caris
Telefoon:	045 - 541 08 36
Doel:	optimale multidisciplinaire ouderenzorg dichtbij mensen; de juiste expertise op de juiste plek door de juiste zorgverlener; kwetsbare ouderen zo vroeg mogelijk in beeld hebben.
Aanpak:	elke twee weken een breed MDO ouderenzorg; kennis van en toegang tot intensief netwerk formele en informele zorg; aanbod van eerstelijnszorg voor bewoners van het nabijgelegen zorgcentrum.

Over de muur kijken voor optimale ouderenzorg

De wijk Terwinselen in Kerkrade, maar ook de omliggende regio, vergrijst sterk. Het aantal ouderen tussen 65 en 74 jaar bedraagt 10,8%, tegen landelijk 8,6%. De verwachting is dat dit percentage in 2020 is opgelopen naar 14,3%. Cijfers over hoogbejaarden laten eenzelfde trend zien. Deze ontwikkeling geeft aan hoe belangrijk optimale ouderenzorg in de buurt is. Els Caris en René van Rooijen vertellen hoe Gezondheidscentrum Terwinselen dat succesvol opgepakt heeft.  

Expert worden op het gebied van ouderenzorg in de wijk gaat niet van vandaag op morgen, blijkt uit de achtergrondschets van locatiemanager Els Caris. “Ons werkgebied strekt zich in een straal van zo’n tien kilometer uit over drie gemeenten: Kerkrade, Landgraaf en Heerlen. Dit gezondheidscentrum ligt op een soort Drielandenpunt en om ons heen is de vergrijzing al een tijd aan de gang. Wij hebben dan ook al vele jaren extra aandacht voor ouderen. Zo werken we met verschillende zorgprogramma’s rondom deze groep. Als eerste in Nederland gingen we aan de slag met het zorgprogramma dementie. Dat is samen met zorgverzekeraar CZ steeds verder ontwikkeld. Er kwam bijvoorbeeld een meetinstrument om cognitieve stoornissen op te sporen, en ook een protocol polyfarmacie. Verder hebben we meegedaan met het project Gezond Oud in Limburg (GOUD).”

De kennis en ervaring binnen het gezondheidscentrum nam flink toe. Ook groeiden de contacten met partners daarbuiten, vertelt René van Rooijen. Als praktijkondersteuner ouderenzorg en zorgtrajectbegeleider dementie ervaart hij dagelijks hoe belangrijk dat totale netwerk is. “Thuiszorgmedewerkers, ergotherapeuten, maatschappelijk werk, apothekersassistenten, fysiotherapeuten; allemaal partijen die in een vroeg stadium problemen bij ouderen kunnen signaleren. Ook de bloeddrukprikdienst, die soms bij mensen thuiskomt, weet ons te vinden als ze zich zorgen maken. Hetzelfde geldt voor vrijwilligersorganisaties die contact hebben met ouderen.”

Signaleren

Er wordt vooral aan de bel getrokken als een oudere cognitieve problemen ontwikkelt. Dit doen niet alleen professionals en vrijwilligers, maar ook mantelzorgers en familieleden. Ook het ontbreken van een goed sociaal netwerk komt als signaal bij het gezondheidscentrum binnen. Regelmatig zijn lichamelijke klachten de aanleiding, vertelt Van Rooijen. “De praktijkondersteuner Somatiek is vaak het eerste aanspreekpunt. Die ziet bijvoorbeeld een mevrouw in het kader van de controle cardiovasculair risicomanagement, maar vermoedt dat er meer naar de hand is.”

Als Van Rooijen vanuit zo’n signaal op huisbezoek gaat, kan hij door zijn kennis en ervaring snel een situatie inschatten. “Soms kom je bij ouderen die wel lichamelijke problemen hebben, maar nog geen professionele zorg willen. Dan bekijken we in overleg of er andere manieren zijn om ze te ondersteunen. Bijvoorbeeld via mantelzorg of een vrijwilligersorganisatie. Ondertussen hebben we die mensen wel in beeld, en dat blijft zo. Ik durf te stellen dat wij 90 tot 95 procent van alle kwetsbare ouderen die tot dit gezondheidscentrum horen, in kaart hebben. Dat is een belangrijke sleutel tot succes, want dat kan ernstige problemen en crisissituaties voorkomen.” Dat blijkt ook, vult Els Caris aan: “Cijfers geven aan dat hier op vrijdagmiddag en in het weekend zelden een crisis gemeld wordt.”

Korte lijnen

Goede persoonlijke contacten met collega-zorgverleners en andere partners zijn essentieel om tijdig de juiste ondersteuning en zorg te kunnen regelen. “Korte lijnen, elkaar kennen; zodat je samen kunt brainstormen: wat kunnen we in deze situatie, hoe kan ik verder, welke vervolgstap overweeg ik? Een sociale kaart alleen is niet voldoende. Vaak is die niet actueel. Je moet elkaar veel spreken en actief opzoeken. We doen dat elke veertien dagen in een breed multidisciplinair overleg (MDO). Tussendoor bellen we als dat nodig is.” Bij het MDO zijn de volgende disciplines betrokken: huisartsen, praktijkverpleegkundigen, zorgtrajectbegeleiders dementie, praktijkondersteuner GGZ, ergotherapie, fysiotherapie, thuiszorgorganisatie, apotheek en Wijkzorgcentrum Firenschat. De tandarts in het gezondheidscentrum zit er niet bij, maar participeert wel in een apart project rondom mondzorg bij dementie.

Het sterke netwerk van het gezondheidscentrum heeft ertoe bijgedragen dat CZ de ouderenzorg in Terwinselen tot een van de zes Best Practices in Zuid-Nederland heeft aangewezen. Verder participeert het centrum in onderzoek van CZ en de Radboud Universiteit rondom ouderenzorg.

Over de muur

Een belangrijke partner in het netwerk is Wijkzorgcentrum Firenschat, onderdeel van de MeanderGroep. Het biedt verzorgingshuiszorg (beschut wonen in zelfstandige appartementen) en verpleeghuiszorg. Firenschat ligt tegenover het gezondheidscentrum en is daarmee qua locatie een voor de hand liggende partner. Maar ook dat gaat niet vanzelf, weet Els Caris. “Je moet wel over elkaars muur durven kijken en met elkaar in gesprek gaan. Bovendien moet samenwerking iedereen wat opleveren. Dat vraagt om met elkaar mee te denken.”

GC Terwinselen en het wijkzorgcentrum keken over hun muren en gingen met elkaar om tafel. Dat heeft tot veel goeds geleid. De eerste stap was de introductie van een verpleegkundig spreekuur in Firenschat, in 2012. Een praktijkondersteuner Somatiek steekt wekelijks de straat over om in het wijkzorgcentrum een inloopspreekuur van een uur te houden. Voor bewoners van het verzorgingshuisdeel is het spreekuur een uitkomst. “Zij melden zich sneller als ze in het verzorgingshuis kunnen blijven. Voor sommigen is lopen naar het gezondheidscentrum namelijk belastend. Doordat wij nu de eerstelijnszorg naar hen brengen, zien we kwetsbare mensen die anders misschien niet of te laat zouden komen.”

Succes

Het bleek een succes, en dat smaakte naar meer. Stap twee ging in 2013 van start: het verlenen van huisartsenzorg op de psychogeriatrische afdeling (PG) van het verzorgingshuis. “Een van onze huisartsen is standaard twee keer per week een uur op de PG-afdeling, puur voor zorg die in de huisartsenpraktijk thuishoort. Denk aan een blaasontsteking, het zetten van injecties of oren uitspuiten.“ De ‘duurdere’ specialist ouderengeneeskunde van Firenschat hoeft dat dus niet meer te doen. Een mooi voorbeeld van de juiste expertise op de juiste plaats, vindt Caris. “Zeker omdat wij zoveel deskundigheid hebben op het gebied van ouderenzorg.” En er speelt nog wat, vult ze aan. “Veel van de mensen die in het verzorgingshuis wonen, waren voorheen bij ons patiënt. Onze huisartsen kennen veel bewoners al lang.”

Ook daar bleef het niet bij. Inmiddels werken de huisarts, fysiotherapeut, apotheek en tandarts eveneens een uur per week in Firenschat. Op de begane grond is een speciale ‘Terwinselen-ruimte’ ingericht. Elke dag houdt een andere discipline daar spreekuur.

Gewoon beginnen

Als je maar partijen hebt die willen is er veel mogelijk, is de boodschap van Els Caris. “Dan ga je gewoon beginnen, vanuit enthousiasme. Dat is wat inspireert, dat maakt het leuk. Voor de huisarts met affiniteit is het hartstikke mooi om die PG-patiënten erbij te krijgen. Bovendien zorgen de intensieve contacten tussen huisarts en specialist ouderenzorg ervoor dat wij makkelijk een PG-consultatie kunnen regelen voor andere patiënten uit de wijk.” 

Ook Firenschat profiteert van de goede samenwerkingsrelatie. Als de paramedische dienst een oefenruimte nodig heeft, staan de fysiotherapievoorzieningen in het gezondheidscentrum tot hun beschikking. Daarnaast kan de toegankelijkheid van eerstelijnszorg in het verzorgingshuis ervoor zorgen dat bewoners daar zo lang mogelijk kunnen blijven wonen.

Relaties

Samenwerking, korte lijnen en herkenbaar zijn. Gezondheidscentrum Terwinselen blijft ermee aan de weg timmeren. “Het sterke punt van dit centrum is dat wij heel goed ons netwerk kunnen vinden en dat het netwerk ons weet te vinden”, vindt René van Rooijen. De kleurige nieuwsbrief Wel en Wee, gericht op patiënten en bezoekers, draagt hieraan bij. Hij verschijnt vier keer per jaar. In oktober 2014 stond de nieuwsbrief in het teken van de veranderingen in de ouderenzorg.

Ook Els Caris benadrukt nogmaals het belang van goede relaties met partners. “Doordat wij buiten de muren van ons centrum zijn getreden, kunnen we onze expertise op allerlei fronten inzetten. Zorg bij mensen thuis, maar ook in het verzorgingshuis. We hebben dit voor elkaar gekregen door als gezondheidscentrum te zorgen voor een krachtige aansturing, multidisciplinaire inzet en door steeds als één team op te trekken. Verder moet je altijd rekening houden met de belangen van anderen. Leg lastige kwesties eerlijk op tafel en maak er geen probleem van als een partner niet meteen ‘ja’ zegt tegen een idee. Daar kunnen goede redenen voor zijn. Je hoeft het idee niet meteen af te blazen, je kunt het ook uitstellen. Op die manier kun je echte win-win situaties creëren.”