Goed Voorbeeld:

Psychosociale nazorg bij patiënten met borstkanker in de huisartsenpraktijk

Locatie:Gezondheidscentra en huisartsenpraktijk in Oostelijk Zuid-Limburg
Partners:GC Terwinselen Kerkrade, GC Hoensbroek Noord, Welzijns Medisch Centrum Bocholtz, Medisch Centrum Simpelveld, Huisartsenpraktijk Hulsberg, Zuyderland ziekenhuis, zorgverzekeraars CZ en VGZ.
Doel:• Psychosociale nazorg in de huisartsenpraktijk organiseren opdat patiënten met borstkanker dichter bij huis geholpen worden en de kwaliteit van zorg stijgt.
• De huisarts leert signalen van vroege gevolgen en late effecten beter herkennen.
• Ervaring opdoen waarmee ook nazorg bij andere vormen van kanker mogelijk wordt in de huisartsenpraktijk.
Aanpak:Organiseren van laagdrempelig toegankelijke nazorg, waarbij voor elke patiënt een plan op maat wordt gemaakt. Een oncologisch verpleegkundige in de praktijk is als zorgregisseur de vaste aanspreekpersoon voor de patiënt. Ontwikkelingen in welbevinden worden gemonitord middels de zogenaamde ‘Lastmeter’.

Oncologische nazorg in de huisartsenpraktijk; Gezondheidscentra Oostelijk Zuid-Limburg

Psychosociale zorg bij borstkanker: vertrouwd, dichtbij en persoonlijk
 
Als gevolg van betere medicatie en vergrijzing stijgt het aantal chronische kankerpatiënten. Huisartsen kunnen effectief bijdragen in de opvang van deze toename door nazorg over te nemen van het ziekenhuis. Patiënt, professional én zorgfinancier varen daar wel bij, vertelt huisarts Judith Pleunis. Vijf praktijken in Zuid-Limburg startten een project voor vrouwen met borstkanker.

Waarom zijn jullie met dit project begonnen?
 
“Het idee voor nazorg in de huisartsenpraktijk leefde al enkele jaren bij ons, met name in de gezondheidscentra Hoensbroek en Terwinselen. Patiënten met borstkanker zagen wij vooral aan het begin en aan het einde van hun behandelproces. Zicht op het ‘middenstuk’ ontbreekt, terwijl contact met de huisarts juist in die periode veel voordelen heeft. De Gezondheidsraad pleit al sinds 2007 voor een meer programmatische aanpak van de nazorg. Dit vraagt ook om een betere integratie met de eerstelijn.
Medio 2016 ontstond het plan om er in 2017 echt mee aan de slag te gaan. Enkele maanden later hadden wij een congres met specialisten van het Zuyderland ziekenhuis. Een huisarts en een oncoloog betoogden dat de nazorg anders georganiseerd moest worden. Toen wisten we het zeker: nu is de tijd rijp! Na overleg met het ziekenhuis en de zorgverzekeraars stelden we een plan van aanpak op. We zijn in oktober 2017 gestart met het project, dat een jaar loopt. Om voldoende kennis in huis te hebben, is besloten om een oncologieverpleegkundige aan te trekken. Hiervoor is geld ontvangen vanuit de Geïntegreerde eerstelijns samenwerking (GES). De oncologieverpleegkundige werkt nu in vier praktijken. De vijfde praktijk had zelf al een verpleegkundige met een oncologische achtergrond in huis.”
 
Wat doen jullie op praktijkniveau?
 
“Wij bieden vrouwen met borstkanker psychosociale nazorg. Elke praktijk nodigde circa 25 vrouwen uit voor een gesprek met de oncologieverpleegkundige, in staffels. Vijf vrouwen in het eerste jaar van hun diagnose, vijf vrouwen in het tweede jaar, enzovoorts. In totaal benaderden wij 122 patiënten. Van hen kwamen er 62 op een eerste consult en 39 op een vervolgconsult. Het eerste consult duurt een uur.
Leidraad voor het gesprek is de gevalideerde Lastmeter van het Integraal kankercentrum Nederland (IKNL). Daarmee kun je het gesprek verdiepen. Op basis van het gesprek maken we voor iedere patiënt het individuele zorgplan.
De huisarts en de oncologieverpleegkundige spreken elkaar zo vaak als nodig is. Als extra zorg nodig blijkt, bijvoorbeeld van een psycholoog of fysiotherapeut, zorgt de huisarts voor de verwijzing. Daar kiezen we bewust voor omdat de huisarts zicht heeft op de patiënt in z’n totaliteit, rekening houdend met het sociaal netwerk en comorbiditeit. De oncologieverpleegkundige concentreert zich specifiek op het oncologisch proces. Wat we verder in de praktijk doen, is nascholing van praktijkondersteuners via casuïstiekbesprekingen met de oncologieverpleegkundigen.”
 
Welke activiteiten gebeuren op wijkniveau?
 
“In Welzijns Medisch Centrum Bocholtz, waar ikzelf werk, hebben we tijdens het multidisciplinair overleg met ketenpartners een presentatie gegeven over het project. Hierbij waren de thuiszorg, maatschappelijk werk, een specialist ouderengeneeskunde en praktijkondersteuners betrokken. Hetzelfde hebben we gedaan tijdens het GGZ-overleg waarin maatschappelijk werk, psycholoog en praktijkondersteuner GGZ samenwerken. Zo wist iedereen dat wij deze vrouwen mogelijk gingen doorverwijzen. En dat zij als hulpverlener altijd met vragen bij ons terecht zouden kunnen. Om het project bij bewoners bekend te maken, plaatsten sommige huisartsenpraktijken een artikel in een wijkblad of huis-aan-huis krant. Ook hebben we informatie verspreid via ‘narrowcasting’, oftewel een tv-scherm in de wachtkamer.”
 
Wat organiseren jullie op regionaal niveau?
 
“De vijf praktijken tellen samen 30.000 patiënten in de regio Oostelijk Zuid-Limburg (OZL). We delen veel kennis en informatie. De nieuwe oncologieverpleegkundige beschikt over een groot netwerk omdat zij ook betrokken is geweest bij de organisatie Care for Cancer. Zij heeft goede contacten met onder andere gespecialiseerde diëtisten, fysiotherapeuten en oedeemtherapeuten. Gecombineerd met de bestaande informatie van alle praktijken heeft ze de sociale kaart voor de regio vernieuwd.”
 
Welke meerwaarde biedt jullie project?
 
“Wij kunnen veel tijd inruimen voor een gesprek – meer dan het ziekenhuis kan - en dat vinden patiënten heel prettig. Zij kunnen zo echt hun verhaal kwijt. Vooral vlak na de diagnosestelling komt er zoveel op een vrouw af, dat er veel behoefte is aan contact. De huisartsenpraktijk voelt veilig en vertrouwd. Ik denk dat ze bij ons meer vragen durven te stellen. Wij kennen de patiënt goed en die relatie wordt alleen maar sterker. Dat is ook prettig voor de huisarts.
Praktisch gezien is het voor mensen fijn dat ze dichtbij huis terechtkunnen, zeker nu de oncologische specialisten van Heerlen naar Sittard verhuizen. De reistijd kan hierdoor oplopen naar 45 minuten.  
Het persoonlijk zorgplan biedt ook ruimte voor niet-medische zaken. Zo kan het maatschappelijk werk erbij komen als iemand door de ziekte in financiële problemen komt. Spelen er kwesties rondom werk, dan is het mogelijk een in oncologie gespecialiseerde bedrijfsarts in te schakelen. Met onze nazorg streven we ernaar zoveel mogelijk problemen vóór te zijn. Dat streven drukt tegelijkertijd zorgkosten. Sowieso is nazorg bij de huisarts minder kostbaar dan nazorg in de tweede lijn.”
 
Welke obstakels zijn er en hoe overwin je ze?
 
“Het was onze wens om meer zorg van het ziekenhuis over te nemen, maar de lichamelijke nacontroles zijn daar gebleven. Je merkt dat de tweede lijn het niet eenvoudig vindt om zaken uit handen te geven. Je kunt dan óf wachten tot alles geregeld is óf toch gewoon beginnen. Dat laatste hebben we gedaan en daar zijn we blij mee. Ondertussen zijn we met het ziekenhuis in gesprek gebleven en dit heeft tot resultaten geleid. Onze samenwerking is concreter gemaakt door het vastleggen van doelgroepen en een tijdspad. Daarnaast hopen we vanaf september 2018 ook een deel van de nacontroles te kunnen doen.
Een stap die we nog niet hebben kunnen maken, is het project evalueren. We willen dit doen op basis van indicatoren die we opgesteld hebben vanuit een oncologierichtlijn. Voor deze evaluatie hebben we de hulp van het IKNL nodig.”
 
Welke tips & tricks wil je collega’s meegeven?
 
“Zorg ervoor dat een huisarts en praktijkmanager sámen de kartrekkers zijn van het project. De huisarts vanuit het perspectief van de patiënten en de ziekte, de praktijkmanager als organisator. Verder is het belangrijk dat de huisartsenpraktijk de codering van ziektebeelden goed op orde heeft, zodat je eenvoudig de juiste patiëntengroep kunt benaderen. Wat we ook hebben gedaan is een Excel-bestand maken van alle patiënten met kanker en alle patiënten die vanuit een bevolkingsonderzoek (borstkanker, baarmoederhalskanker, darmkanker) nader onderzocht zijn. Zo verlies je deze mensen niet uit het oog.
Een ander punt: patiënten per brief uitnodigen voor een gesprek met de oncologieverpleegkundige ervaren zij als prettiger dan alleen telefonisch contact. Als je belt voelen sommige mensen zich overvallen, bij een brief hebben ze tijd om erover na te denken.
Wat goed werkte, is dat we het project in oktober lanceerden: de landelijke Borstkankermaand. Je creëert dan makkelijker aandacht. Zo hebben wij samen met mensen van het Borstcentrum Zuyd in een tv-uitzending gezeten van de regionale omroep L1.”
 
Wat is ervoor nodig om dit goede voorbeeld breder te verspreiden?
 
“We willen dit project als een olievlek gaan verspreiden. Eerst binnen praktijken met een soortgelijke organisatiestructuur die geïnteresseerd zijn in deze vorm van begeleiding. Er moet natuurlijk wel een structurele financiering voor komen, bijvoorbeeld vanuit de nieuwe bekostiging praktijkmanagement Organisatie & Infrastructuur (O&I). In ieder geval krijgt het project een plek in het aanbod van zorgprogramma’s dat we jaarlijks opstellen.
Daarnaast zijn we nu zo enthousiast dat we onderzoeken hoe we voor meer patiënten nazorg kunnen organiseren. Op de korte termijn richten we ons ook op mensen met prostaatkanker en darmkanker.”
 
Aanvullende informatie