| Goed Voorbeeld: | Programma Complexe Ouderenzorg |
| Locatie: | Gezondheidscentrum De Akkers |
| Partners: | Careyn thuiszorg, Careyn zorgcentrum, CZ |
| Contactpersoon: | Martine Kooi |
| E-mailadres: | m.kooi@careyn.nl |
| Telefoon: | 0181 670 067 |
| Doel: | kwetsbare ouderen zijn en blijven in beeld en worden ondersteund bij het zo optimaal mogelijk zelfstandig in de wijk wonen. Hierdoor worden voortijdige opnames voorkomen. |
| Aanpak: | huisartsen en wijkverpleegkundige screenen de doelgroep op kwetsbaarheid. Bij inclusie in zorgprogramma wordt een persoonlijk Zorgplan opgesteld. Oudere wordt elke zes tot acht weken besproken in multidisciplinair overleg (MDO). |
Meer betekenen voor kwetsbare ouderen in de wijk
Kwetsbare ouderen zullen steeds langer zelfstandig thuis (moeten) blijven wonen. Dit betekent een forse taakverzwaring voor de eerstelijnszorg. Op welke manier kun je daar slim op inspelen en tegelijkertijd de zorgkwaliteit verhogen? Gezondheidscentrum De Akkers in Spijkenisse maakte handig gebruik van eigen specialistische deskundigheid en verbindt dit nu met wijknetwerken, legt manager Martine Kooi uit.
Een gevoel van veiligheid. Dat ervaren kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers door de inzet van het programma Complexe Ouderenzorg, vertelt Martine Kooi. “Zij weten dat als er iets mis dreigt te gaan, ze altijd iemand kunnen bellen. En andersom geldt: als een professional bij iemand thuis iets zorgelijks opmerkt, is duidelijk waar dat signaal neergelegd moet worden.” Doel: voorkomen is beter dan genezen. En daarmee bijvoorbeeld een plotselinge, vermijdbare ziekenhuisopname vóór zijn. “Denk aan de vrijdagmiddagopnames”, geeft Kooi als voorbeeld. “Dat een huisarts gebeld wordt met de boodschap dat vader of moeder zo het weekend niet in kan.”
Maar het zorgprogramma biedt de patiënt veel meer: tijdig interveniëren rondom medicatie en hulpmiddelen, het organiseren van een steunstructuur en dagbesteding, en hulp bij het aanvragen van indicaties. Een pakket om trots op te zijn.
Anticiperen
Gezondheidscentrum De Akkers startte circa drie jaar geleden met het programma Complexe Ouderenzorg, een gecontracteerde module van CZ. Hiermee kon geanticipeerd worden op de gevolgen van de naderende zorgtransities: minder intramurale indicaties, een verhoging van de zorgzwaarte in de eerstelijn en meer wijkgeorganiseerde zorg.
Een verdieping in ouderenzorg was voor De Akkers een logische keuze. Eén van de huisartsen is gepromoveerd op het onderwerp kwetsbare ouderen en volgt de NHG-kaderopleiding Ouderengeneeskunde. Martine Kooi: “Het is altijd goed om je af te vragen: hoe kun je als gezondheidscentrum extra betekenis geven aan de wijk. Natuurlijk moet je weten wat de wijk nodig heeft. Maar voor ons geldt ook: waar ligt ónze kracht? Wat biedt voor ons de beste kansen om mee te experimenteren en vervolgens uit te rollen naar andere wijken? Als je in eigen huis kijkt waar de drive zit, profiteert vervolgens iedereen daarvan.”
Model
Complexe ouderenzorg dus. Maar hoe pak je dat aan? In de loop der jaren zijn via het Nationaal Programma Ouderenzorg talloze lokale initiatieven gelanceerd. “Maar wat in de ene gemeente werkt, werkt niet altijd in andere gemeente. Daarom hebben we eerst bekeken welk model ons aanstond, bij ons paste én zo min mogelijk vergadertijd zou kosten. Want we willen het percentage niet-directe patiëntenzorg altijd tot een minimum beperken.” Er werd uiteindelijk vooral geput uit het CZ model Complexe Ouderenzorg en GOUD (gezond ouder worden in Limburg).
Verspilling tegengaan is een belangrijk uitgangspunt in het beleid van Gezondheidscentrum De Akkers. “Als de zorgzwaarte van ouderen toeneemt, loop je het risico dat er vijf, zes, zeven disciplines bij dezelfde klant komen zonder dat ze dat van elkaar weten. Ongecoördineerd werken levert verspilling op. Huisartsen willen juist niet verspillen want zij komen al tijd tekort.” Je kunt dus maar beter op multidisciplinair niveau het patiëntsysteem goed in beeld hebben. Wat ook andere voordelen biedt, gaat Kooi verder. “Het helpt je bij het beter mobiliseren van de mantelzorger en zelfzorg, een speerpunt van met name de gemeente. Die zet nu immers eerst in op de mogelijkheden van het systeem, de buurt enzovoorts. Bovendien heeft ook de gemeente door de bezuinigingen steeds meer oog voor doelmatigheid. Ook zij wil zo min mogelijk verspilling.”
Screening
De uitvoering van het zorgprogramma verloopt als volgt. Eerst maakt de huisarts een uitdraai van de doelgroep. In Spijkenisse is begonnen met 80-plussers, maar nu wordt er wat flexibeler met die leeftijdsgrens omgegaan. Vervolgens loopt de huisarts elke patiënt na: is hij/zij bekend en zo ja, mogelijk kwetsbaar? De huisarts gebruikt hiervoor een in eigen huis opgestelde lijst met kwetsbaarheidsindicatoren. Omdat ook een niet-bekende patiënt kwetsbaar kan zijn – denk aan zorgmijders – wordt dit aspect als signaal meegenomen.
Aan de ouderen die als potentieel kwetsbaar uit de eerste screening komen, wordt gevraagd of de wijkverpleegkundige op bezoek mag komen. Deze verpleegkundige, extra geschoold via een ouderenmodule, maakt in de vervolgscreening gebruik van de Tilburg Frailty Indicator (TFI). “De score bepaalt of de oudere in het zorgprogramma kan worden opgenomen. Als de oudere dit zelf niet wil, dan houden we door middel van een jaarlijks telefonisch contact toch de vinger aan de pols”, vult Martine Kooi aan.
Zorgplan
Voor elke deelnemer aan het zorgprogramma wordt een multidisciplinair zorgplan (standaard NHG-Zorgplan) gemaakt. Dit gebeurt in goed overleg met de patiënt en mantelzorger(s). In het zorgplan staan de sterke en zwakke punten van het patiëntsysteem. Ook bevat het praktische acties, toegesneden op het individu. Van het bevorderen van medicatietrouw tot het ondersteunen van de mantelzorger; van het inschakelen van een ergotherapeut tot het in de gaten houden van iemands eetpatroon.
De huisarts, praktijkondersteuner Ouderenzorg en wijkverpleegkundigen vormen het kernteam rondom de patiënt, geeft Martine Kooi aan. “Zij hebben zo vaak als nodig contact met elkaar en ook regelmatig met de apotheek. De wijkverpleegkundige en de praktijkondersteuner fungeren als casemanager en dus als vaste contactpersoon voor de oudere en mantelzorger. Wat overigens precies aansluit bij het actuele gemeentelijk beleid van 1 gezin, 1 plan, 1 regisseur.”
Kooi geeft een voorbeeld van een mevrouw op leeftijd met meerdere gezondheidsproblemen. “Zij heeft in de wijk weinig sociale contacten. Als zaken niet meer lukken, trekt ze zelf niet aan de bel. De familie woont ver weg en kan geen mantelzorg bieden. Mevrouw is in behandeling bij verschillende specialisten en de huisarts is niet op de hoogte van alle medicatie. Sinds zij is opgenomen in het zorgprogramma, zijn diverse zaken verbeterd. Het medicatiebeleid is afgestemd, er zijn contacten gelegd met de stichting Welzijn Ouderen en er is huishoudelijke zorg geregeld. Dat gebeurt allemaal vanuit één zorgplan, in plaats van dat goedwillende zorgverleners langs elkaar heen werken.”
Om de zes tot acht weken is er een MDO waarin de kwetsbare ouderen besproken worden. Het MDO bestaat uit de huisarts, praktijkondersteuner, POH GGZ en wijkverpleging. Een specialist ouderengeneeskunde (verpleeghuisarts) zit er als adviseur bij.
Doorontwikkeling
Op de stevige fundering van het zorgprogramma worden nu nieuwe stenen gezet. Zoals het online zetten van dossiers via de tool Zorg- en WelzijnsInfoPortaal (ZWIP). “Patiënt en mantelzorger kunnen hiermee in hun eigen dossier kijken en bepalen welke professional toegang krijgt.” Een belangrijk doel van de digitalisering is de coördinatie rondom de uitvoering van het zorgplan nóg efficiënter te laten verlopen. “Dit is de toekomst en daarom is het belangrijk met dit soort zaken te oefenen. Het past ook bij het stimuleren van zelfmanagement bij de patiënt.”
Een andere doorontwikkeling is de verbinding met het wijknetwerk-project waar het gezondheidscentrum bij betrokken is. “Steeds vaker zullen ouderen hun hulpbronnen in de wijk moeten vinden. Wij willen goed in beeld krijgen wat er allemaal is”, vertelt Martine Kooi. De gemeente speelt een belangrijke rol in het stimuleren van wijkinitiatieven, maar het gezondheidscentrum stuurt mee. Manager Kooi trekt samen met een gemeentelijke combinatiefunctionaris de kar van een werkgroep die wijkcoalities moet gaan smeden. Hierin zit ook de Stichting Welzijn Ouderen. “Mogelijk leidt dit tot arrangementen waar ouderen gebruik van kunnen maken. Ontmoeting is belangrijk voor deze groep, om eenzaamheid te voorkomen.”
Aansluiting
Naast deze verbreding heeft er nog een interessante ontwikkeling plaatsgevonden. Steeds meer huisartsen in De Akkers zijn met het zorgprogramma aan de slag gegaan, en ook andere praktijken in Spijkenisse hebben zich aangesloten. “De wijkverpleegkundigen zijn zo enthousiast dat ze dit zelf bij die praktijken hebben aangekaart.”
Het enthousiasme van de wijkverpleging, maar ook van de praktijkondersteuners, zit ‘m vooral in de verbreding van hun werk. “Het gaat om meer dan alleen medische of verpleegkundige aspecten. Alle lagen van het systeem komen aan bod.” Ook zorgt de aanpak ervoor dat collega-professionals makkelijker vindbaar zijn. “Dit zorgprogramma heeft er onder andere voor gezorgd dat de wijkverpleging graag in ons gezondheidscentrum wilde gaan zitten. En de specialist ouderengeneeskunde, die hier vroeger nooit kwam, is nu betrokken als adviseur. Allemaal ontwikkelingen die bijdragen aan het vergroten van goede zorg.”
Duurzaam
Goede zorg, maar dan wel duurzaam. Een losse projectsubsidie is handig voor opstartkosten, maar Martine Kooi wil niet afhankelijk zijn van subsidies. Daarom is het volgens haar goed dat het zorgprogramma onder de gecontracteerde zorg van CZ valt. “We krijgen daar een opslag voor. Het is niet heel veel, maar het is wel nodig om bijvoorbeeld zo’n ZWIP-traject mogelijk te maken. En om sturing te geven aan nieuwe ontwikkelingen zoals de link met het wijknetwerk-project.”
Investeren in de eerstelijn levert zorgverzekeraars beslist voordelen op, stelt Kooi. “Als je door ons zorgprogramma onnodige opnames van ouderen kunt voorkomen, scheelt dat veel geld.”
Hulpmiddelen